Asimetrične informacije 2

Dušan i ja nastavljamo raspravu na temu asimetrije informacija i zdravstvenog osiguranja. Ovde je Dušanov inicijalni članak, ovde je moj odgovor, a ovde je Dušanov odgovor na odgovor.  Kako ne bi postalo preteško pratiti ko je šta kada rekao (što je uobičajen problem u ovakvim raspravama), pokušaću da idem tačku po tačku. Citat Dušanovih reči je dat italic fontom.

1. Mislim da Marku nedostaju teorijski i empirijski dokazi za tvrdnju da je tržište efikasnije od države u slučaju eliminisanja negativne selekcije.

Ja to nikada nisam ni tvrdio. Naravno da država, uvođenjem obaveznog zdravstvenog osiguranja, u potpunosti rešava problem negativne selekcije, dok tržište putem različitih cena u zavisnosti od rizika taj problem rešava na svakako ne idealan način. Ja mislim da to uopšte nije sporno. Naravno, kada je osiguranje obavezno, onda nikakve selekcije ni nema, ni pozitivne ni negativne, jer prosto svi moraju da budu osigurani, hteli to oni ili ne.

Moja tvrdnja je da a) problem negativne selekcije kod zdravstvenog osiguranja nije preterano ozbiljan jer osiguravajuća društva mogu da relativno dobro procene rizik i adekvatno ga naplate i b) iako država može da reši taj (manji) problem, to sve jedno nije dovoljno dobar argument za državnu intervenciju jer je korist verovatno manja od štete. Ja, inače, mislim da je neki oblik državne intervencije u zdravstvu danas praktično nemoguće zaobići, ali da bismo znali šta tačno "država treba duradi" treba prethodno tačno da identifikujemo problem. A, po meni, državna intervencija će pre dovesti do problema negativne selekcije nego što će ga rešiti, time što se insistira na jedinstvenoj ceni zdravstvenog osiguranja.

2. Marko me kritikuje zbog toga što pretpostavljam da ljudi znaju koliko su bolesni, a da osiguravajuća društva (OD) to ne znaju. U tome se sastoji informaciona asimetrija: vi znate nešto što drugi ne zna. Zaista, kako OD može da zna da li sam sklon da pijan sednem za volan, da li redovno posećujem ginekologa, da li redovno dajem krv na analizu, da li me suprug fizički maltretira, koliko cigareta i masnoće dnevno unesem u svoj organizam, kakvim se poslom bavim (da li ceo dan provedem na nogama, pa dobijem proširene vene; ili ceo dan sedim ispred računara i zaradim spondilozu) itd? 

Naravno da OD ne može neke stvari da zna ex ante, ali svakako može da zna ex post. Dakle, ugovor o zdravstvenom osiguranju može da navede (i, koliko ja znam, obično i navodi) sve različite slučajeve u kojima će OD odbiti da pokrije troškove lečenja. Na primer, ako voziš pijan, pa se povrediš, OD može da odbije pokrivanje troškova. Što se tiče poseta ginekologu, broja analiza krvi, naravno da OD te informacije ima - pa ono plaća te preglede! Broj popušenih cigareta i količina unesene masti se ne mogu direktno videti, ali se mogu videti efekti - rendgenski snimak pluća i analiza krvi pokazuju stanje pluća i visinu holesterola i ostalih masnoća u krvi, a to je ono što je zaista bitno - različiti ljudi različito reaguju na unete masti, tako da nije sam unos ni toliko bitan, već stanje krvnih sudova i srca. Ja tu zaista ne vidim problem.

U stvari, ovde mi nije jasno zašto Dušan toliko forsira priču o tome da pacijent/osiguranik zna više od OD/lekara. Ako igde postoji problem sa asimetrijom informacija kod zdravstvenih usluga, onda je problem u tome što lekar zna više od pacijenta. Ja ne mislim da je potencijalni problem u tome što rizični pacijent može da prevari OD, već u tome što pokvareni lekar može da prevari pacijenta da radi analize i različite zahvate koji uopšte nisu potrebni, a kako bi sebi obezbedio posao i naplatio novac od osiguranja. Sva sreća, pa i za to postoji kakvo-takvo tržišno rešenje - traženje mišljenja od drugog lekara.

3. U narednih nekoliko pasusa Dušan navodi primer koji je manje-više realan. U nekom trenutku, kada napune dovoljno godina, zdravstvena zaštita nekih ljudi postaje skuplja. Dušan ispravno navodi dva moguća rešenja tog problema - ili će taj trošak da se "razlije" na sve, ili će cena za ove "skuplje" morati da skoči. Ukoliko se primeni prvo rešenje (jedinstvena cena), ovi zdraviji će prosto napustiti sistem, jer plaćaju više nego što je njihov očekivani trošak budućeg lečenja. Ukoliko se primeni drugo rešenje (gde je cena prilagođena riziku), Dušan tvrdi da će osiguranje postati preskupo za bolesne i/ili siromašne i kaže da se suštinski to dogodilo u Americi pre Obamacarea.

Sve ovo je, zanemarujući neke ne previše bitne detalje, tačno. Ali, mora se primetiti da u slučaju tržišnog rešenja (naplaćivanje cene koja je proporcionalna tiziku) problem negativne selekcije ne postoji. Do problema negativne selekcije dolazi samo ako država zabrani cenovnu diskriminaciju u skladu sa rizikom. Država dakle generiše problem negativne selekcije, a ne rešava ga.

Ostaje pitanje šta onda raditi sa bolesnim, a siromašnim ljudima. Ko treba da plati za njihovo lečenje? Dobro pitanje, ali o tome ću nešto napisati narednih dana, jer mislim da nema veze sa asimetrijom informacija.

4. Gorenapisano je bio moj odgovor na centralnu tezu: da bi se sprečilo da najzdraviji počnu da napuštaju sistem osiguranja, neophodno je da neku primora ljude da ostanu u sistemu. 

Da, ali samo ako se insistira na politici - ista cena osiguranja za sve.

Takođe, ja ne vidim kakve to tačno veze ima sa asimetrijom informacija. Čak i da su svi savršeno informisani, da i pacijenti i OD znaju tačno budući trošak lečenja, do negativne selekcije će doći isključivo ukoliko se insistira na jedinstvenoj ceni. Ali, problem je u jedinstvenoj ceni, ne u asimetriji informacija.

5.  Da li je državna intervencija univerzalno rešenje za probleme koji se javljaju na tržištu zdravstvenog osiguranja? Ne, nije. Kako Marko ispravno primećuje, obavezno državno zdravstveno osiguranje stvara problem moralnog hazarda (Zašto bih pazio na zdravlje ako znam da sam osiguran?). Ali ja zapravo nigde nisam tvrdio da je državna intervencija univerzalno rešenje za tržište zdravstvenog osiguranja, već da državna intervencija rešava problem negativne selekcije koji proizilazi iz asimetrije informacija.

Ako je samo to bila tvrdnja, onda se ja u potpunosti slažem. Kao što sam na početku posta već i rekao, naravno da se uvođenjem obaveznog osiguranja rešava problem negativne selekcije. 

Ali, to ne znači da je to pametno rešenje, meni to liči na ubijanje muve bazukom. Jeste, muve su problem i stvarno znaju da nerviraju, ali da li rešavanje problema muva opravdava ispaljivanje bazuke u sopstvenom stanu? Verovatno ne. 

Država neke probleme može svakako da "reši" bolje nego tržište. Uzmimo na primer zagađenje vazduha koje država može lako da reši, tako što bi zabranila industriju i korišćenje motora sa unutrašnjim sagorevanjem. Tržište može da proba da reši problem zagađenosti, ali tako efikasno rešenje, koje bi u potpunosti "rešilo" problem zagađenosti tržište svakako ne može da pronađe. Ali, u tom slučaju, ako mene pitate, lek je gori od bolesti.

6. Naposletku, Marko uočava da ovde onde brkam zdravstvenu uslugu i zdravstveno osiguranje, jer to nije isto. Slažem se. Mislio sam na tržište zdravstvenog osiguranja, ne na tržište zdravstvenih usluga. Izvinjavam se što sam bio neprecizan i tako možda zbunio neke čitaoce. Nepreciznost, međutim, nije uticala na suštinu argumenta. 

Ja mislim da razlika jeste suštinska, nisam to naveo samo zato što sam cepidlaka. Ljudi ne žele dobro zdravstveno osiguranje, ljudi žele dobru zdravstvenu zaštitu. Svi su u Srbiji nominalno osigurani, a opet daleko od toga da su zadovoljni. Zašto? Pa zato što im nije stalo do osiguranja, već do zdravstvene zaštite, do kvaliteta, dostupnosti i cene konkretnih zdravstvenih usluga. 

Dakle, to što je možda tržište privatnog zdravstvenog osiguranja neefikasno, ne znači da je nužno da se država umeša, ako je cilj dobro funkcionisanje zdravstvene zaštite. Evo jedne analogije.

Zamislite državu u kojoj se razmišlja o uvođenju prehrambenog osiguranja. Recimo da neko proceni da je sadašnji sistem, gde se hrana plaća "iz džepa" nepravedan jer ima ljudi koji su gladni, pa zbog toga žele da uvedu sistem osiguranja protiv gladi. Ideja je da, kada ogladnis, prosto odes u prodavnicu, kupiš hranu, a račun plati osiguravajuće društvo. Neki ekonomista razmotri probem i kaže da će privatni sistem biti neefikasan zbog negativne selekcije - OD ne može unapred da proceni ko koliko jede, moraće da utvrdi jedinstvenu cenu, što dovodi do toga da oni koji malo jedu ne žele osiguranje, tako da se sistem raspada jer ostaju samo žderonje, a cena je veoma visoka. Na osnovu toga, ekonomista zaključuje da je nužno uvesti obavezno osiguranje, kako bi sistem bio održiv. Gde je greška u analizi?

Pa greška je u tome što je uopšte pretpostavljeno da je osiguranje dobar mehanizam za rešavanje ovog konkretnog problema. Dakle, samim tim što privatno prehrambeno osiguranje ne može da funkcioniše, to nikako ne znači da tržište hrane ne može da funkcioniše, a to je ono što je bitno. Nije ljudima bitno da budu osigurani, bitno im je da ne budu gladni (bolesni). Meni se čini da sadašnji sistem državnog zdravstvenog osiguranja ima upravo karakteristike navedenog prehrambenog osiguranja, jer pokriva i neke troškove koji su mali, redovni i potpuno predvidivi.

Mi ne znamo kako bi tačno funkcionisalo tržište zdravstvenih usluga da nema državnog osiguranja i drugih državnih regulacija (poreski podsticaji, sertifikacija zdravstvenih radnika i ustanova, regulacija lekova i slično). Ja mislim da bi uloga privatnih osiguravajućih kuća u potpuno privatnom sistemu bila relativno mala (recimo, možda bi pokrivali 30-40% ukupnih troškova), da bi ljudi uzimali zdravstveno osiguranje samo za ekstremno retke i velike troškove (recimo, komplikovane i skupe operacije, duge boravke u bolnici, hemoterapiju), a da bi veliki deo troškova (pregledi kod lekara opšte prakse, rutinske operacije, zubari, naočare) plaćali iz džepa. Moguće je čak i da bi neko preuzeo deo tih troškova na sebe. Recimo, meni nije nezamislivo da velike firme, koje zapošljavaju hiljade ljudi, otvore ambulante za svoje zaposlene (kao što sada mnoge firme imaju menze), gde bi rutinski pregledi i neki manji medicinski tretmani bili besplatni, ili veoma jeftini, za zaposlene i njihove porodice. Takođe, ne sumnjam da bi neke nevladine organizacije (poput, recimo, verskih zajednica) osnivale bolnice, kao i da bi neki lekari, bilo iz altruističkih, bilo iz marketinških razloga, ponekad radili za džabe. 

Poenta je da mislim da se sada zdravstveno osiguranje izrodilo u nešto što sa pravim osiguranjem nema previše veze. Pravo osiguranje podrazumeva relativno nisku verovatnoću nekog događaja koji može da ima katastrofalne finansijske posledice po osiguranika. Državno plaćanje aspirina ili vađenje zuba prosto, po mom mišljenju, ne zadovoljava taj kriterijum.